Bệnh Động kinh ở trẻ em

Động kinh là loại rối loạn thần kinh phổ biến thứ tư tại Mỹ (sau đau nửa đầu, đột quỵ và bệnh Alzheimer). Khi các cơn động kinh xuất hiện từ 2 lần trở lên thì mới được gọi là bệnh động kinh. Có đến hơn 2 triệu người Mỹ (tức khoảng 1/100 người) bị động kinh, trong đó hơn 300.000 là trẻ em dưới 15 tuổi. 

1. Định nghĩa

Theo OMS, “Động kinh (ĐK) là một bệnh mãn tính, có nhiều nguyên nhân khác nhau, đặc trưng là sự lặp đi lặp lại của các cơn do sự phóng điện quá mức của các tế bào thần kinh não bộ, dù cho các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp có thể khác nhau”.

2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh động kinh nằm trong khoảng 0.15%-0.31% dân số; ở Châu Á , chiếm 0.36%, Nhật bản 0.17%, Thái Lan 0.72%.

Tỷ lệ mắc bệnh ở Việt Nam 0.5% - 1%, Thừa Thiên Huế: 0.3%, trong đó, trẻ em chiếm 15 % tổng số.    

3. Nguyên nhân bệnh động kinh theo nhóm tuổi

3.1.Sơ sinh: ngạt chu sinh, nhiễm trùng hệ thần kinh, dị tật bẩm sinh, xuất huyết não, giảm calci, giảm đường máu, rối loạn chuyển hóa.

3.2.Trẻ dưới 1 tuổi: nhiễm trùng thần kinh, giảm calci máu, dị tật bẩm sinh não, sốt cao co giật, rối loạn chuyển hóa, rối loạn mạch máu não.

3.3.Dưới 2 tuổi: di chứng tổn thương não thời kỳ chu sinh, sau chấn thương sọ não, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, nhiễm độc hóa chất.

3.4.Trẻ lớn: Chấn thương sọ não, nhiễm trùng thần kinh, di chứng tổn thương não thời sinh. 

4. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Các cơn có tính định hình, cơn ngắn, lặp lại nhiều lần.
• Rối loạn các chức năng thần kinh ( vận động, cảm giác).
• Rối loạn ý thức trong cơn ( trừ cơn cục bộ đơn giản).
• Sau cơn phục hồi nhanh.
• Điện não đồ có sóng kịch phát của động kinh.

5. Phân loại quốc tế các cơn ĐK

5.1. Theo Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 ( ICD  10 , 1992)

G.40 :  Động kinh.                       

G.40.0: Động kinh cục bộ (ĐKCB) tiên phát và hội chứng động kinh (HCĐK) với cơn co giật cục bộ.

G.40.1: ĐKCB triệu chứng và HCĐK với cơn cục bộ đơn giản.

G.40.2: ĐKCB triệu chứng và HCĐK với cơn cục bộ phức tạp.

G.40.3: ĐK toàn thể ( ĐKTT) tiên phát và HCĐK.

G.40.4: ĐKTT khác và HCĐK.

G.40.5:Những HCĐK đặc biệt.

G.40.6: Những cơn lớn không xác định có hoặc không kèm theo cơn nhỏ.

G.40.7: Những cơn nhỏ không xác định không kèm theo cơn lớn.

G.40.8: ĐK khác.

G. 40.9:ĐK không xác định.

G.41: Trạng thái động kinh:

5.2. Theo Hội nghị quốc tế về động kinh năm 1992 (Paris)

Có 2 loại ĐK chính là ĐK toàn thể và ĐK cục bộ. ĐK toàn thể có thể tiên phát hoặc thứ phát,  ĐK cục bộ tất cả đều thứ phát.

5.2.1. Các loại ĐK toàn thể:

• Cơn co cứng - co giật  hay ĐK cơn lớn
• Cơn vắng ý thức (Absences )
• Cơn giật cơ
• Cơn co thắt trẻ em
• Cơn mất trương lực cơ
• Cơn bất động
• Hội chứng Lennox-Gastaut.

5.2.2. Các loại ĐK cục bộ:

    - Các cơn cục bộ đơn giản:

• Cơn co giật cục bộ.
• Cơn Bravais-Jackson.
• Cơn quay mắt, quay đầu.
• Cơn mất ngôn ngữ.
• Cơn rối loạn phát âm
• Cơn cảm giác.
• Cơn giác quan riêng lẽ.
• Cơn rối loạn thần kinh thực vật.

     -  Cơn cục bộ phức tạp.

• Cơn ĐK thái dương
• Cơn cục bộ toàn thể hóa.
• Cơn ĐK cục bộ phức tạp hóa.

5.2.3. Các trạng thái ĐK (Status Epilepticus ): Bao gồm trạng thái cơn toàn thể và trạng thái cơn cục bộ.

6. Mô tả các cơn co giật (một số cơn)

6.1. ĐK toàn thể

6.1.1. ĐK toàn thể nguyên phát

6.1.1.1.Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình (phân loại 1989)

Di truyền trội, trong một số gia đình gen mã hoá bệnh lý nằm trên cánh tay dài của nhiễm sắc thể số 20 (20q13.3).

Xuất hiện ngày thứ 2-5 sau khi sinh bằng cơn co giật, giật rung, ngừng thở. Không có tiêu chuẩn đặc trưng về ĐNĐ.          

6.1.1.2. Co giật sơ sinh lành tính (phân loại 1989)

Xảy  ra vào ngày thứ 5 sau khi trẻ ra đời, trên lâm sàng biểu hiện cơn dưới dạng giật cơ (clonic), không bao giờ dưới dạng tăng trương lực cơ, thường xuất hiện giật bàn chân, run chân, giật tay, cơn có khuynh hướng lan toả từ nửa thân một bên sang bên đối diện, kéo dài 20 - 30 giây.

Trước những biểu hiện kịch phát của trẻ sơ sinh có nhiều vấn đề được đánh giá:

• Khẳng định được bản chất của động kinh, loại trừ các vận động tự nhiên không phải động kinh.
• Co giật sơ sinh lành tính có tiên lượng tốt, nghĩa là sự phát triển tâm thần và vận động của trẻ bình thường và không có cơn động kinh thứ phát.

6.1.1.3. Động kinh vắng ý thức

Cơn điển hình là đột nhiên mất ý thức, dừng hoạt động, mắt nhìn trừng trừng ra trước hoặc nhìn ngược không thay đổi tư thế, không vận động, ý thức trở lại sau vài giây, sau cơn không bị buồn ngủ, không lẫn lộn.

ĐNĐ xuất hiện hoạt động kịch phát dạng nhọn sóng 3 chu kì/giây.

Cơn bắt đầu tư 4 - 8 tuổi, ít gặp sau 15 tuổi, có trường hợp dưới 2 tuổi, 4% trẻ có thay đổi về sự phát triển tâm thần vận động, có triệu chứng thần kinh.

- Các dạng vắng ý thức:

• Vắng ý thức với giật cơ nhẹ: mắt nhắm lại, mồm nhai, chuyển động ngón tay, tay, vai, tư thế không thay đổi, song các vật trên tay thì bị rơi xuống.
• Vắng ý thức và tăng trương lực cơ: Mất ý thức và tăng trương lực cơ tư thế một bên hoặc cả hai bên.
•  Vắng ý thức và giảm trương lực cơ: Mất ý thức và giảm  trương lực cơ tư thế một bên hoặc cả hai bên.

Cơn vắng ý thức tiên lượng thường tốt.

6.1.1.5. Động kinh  toàn thể-  Cơn trương lực.

Biểu hiện bằng cơn cứng các chi, có thể quay mắt, quay đầu về một bên, không giật cơ. Cơn kéo dài từ 30 giây đến 1 phút.

6.1.1.6. Động kinh toàn thể cơn  giật cơ

Các cơ thân và chi đột ngột  co lại, co cơ có thể nhẹ, hoặc giật rất mạnh làm mất thăng bằng, bệnh nhi ngã lăn ra.

6.1.2. Động kinh toàn thể căn nguyên ẩn hoặc ĐK triệu chứng

6.1.2.1. Hội chứng West

Có 3 loại cơn giật co thắt:

• Cơn giật cơ gấp: Mỗi một cơn trẻ gập cổ nhiều lần (10 - 20 lần), hai tay co vào ngực, hai chân co dúm vào ngực, kiểu giật này chiếm nhiều hơn cả.
• Cơn giật cơ duỗi: Có biểu hiện đầu ngửa ra sau, thân ưỡn ra, hai tay nắm chặt, hai chân duỗi cứng.
• Cơn giật hỗn hợp: Dạng giật đầu ngửa ra sau, hai tay, hai chân co dúm về phía trước.

6.1.2.2. Hội chứng Lennox - Gaustaut

Có 3 đặc tính chính:

• Sự kết hợp của nhiều dạng giật: cơn vắng ý thức không điển hình kết hợp với cơn mất trương lực, cơn giật cứng cơ.
• Điện não đồ có biến đổi: Nhọn chậm lan toả ở giai đoạn thức, sóng alpha tạo nhóm ở giai đoạn ngủ.
• Chậm phát triển về tinh thần, rối loạn hành vi.

6.1.2.3. Động kinh toàn thể căn nguyên không rõ ràng.

• Lâm sàng: Trẻ ra đời bình thường và sau một giai đoạn tiềm tàng sẽ xuất hiện các cơn kiểu co thắt cơ, có thể cân xứng hoặc không; cơn xảy ra thường xuyên và thường tập hợp thành từng đợt,  xen vào đó là cơn co giật co cứng hoặc co giật nửa người.
• Chậm phát triển về tinh thần vận động. Tiến triển nặng và tiếp nối bằng hội chứng West.

6.2. Động kinh cục bộ

Động kinh cục bộ gây ra do một ổ hưng phấn ở vỏ não, có thể chỉ kích thích tại chỗ hoặc sau đó lan ra toàn thể vỏ não, gây cơn giật toàn thân.

6.2.1. Động kinh cục bộ thuỳ trán lên: Biểu hiện bằng giật khu trú nửa người lan từ một phần nhỏ đến rộng (cơn Bravais Jackson).  Khởi đầu thường không mất ý thức, khi giật mặt nhiều có thể giảm hoặc mất ý thức… Vị trí khởi đầu chỗ bị giật có giá trị chẩn đoán vị trí tổn thương…

6.2.2. Động kinh cục bộ thuỳ thái dương (cơn tâm thần vận động)

Người bệnh ngửi thấy mùi khó chịu hoặc cảm thấy vị khó chịu, nhìn thấy cảnh lạ. Người bệnh có thể có những động tác tự động, chép miệng, đứng dậy đi ra phía trước, cởi khuy áo, nói nhiều.

6.2.3. Cơn động kinh thực vật (động kinh não trung ương)

Biểu hiện bằng sự phối hợp các triệu chứng sau: Giãn hoặc co đồng tử, đỏ bừng mặt, cổ vã mồ hôi, sởn gai ốc, tim đập chậm hoặc nhanh, đột ngột hạ huyết áp, rối loạn nhịp thở, đau bụng, tổn thương giải phẫu thường gặp ở đồi thị và dưới đồi thị.

6.2.4. Cơn động kinh cục bộ  toàn thể hoá: động kinh bắt đầu tư cục bộ nhưng chuyển nhanh sang cơn lớn, vì chuyển quá nhanh, khó phát hiện trên lâm sàng, phải dựa vào điện não đồ, thấy cơn kịch phát từ một ổ khu trú lúc đầu, chuyển sang toàn bộ các đạo trình trên bản ghi.

7. Cận lâm sàng

7.1. Trắc nghiệm tâm lý: Nhóm này bao gồm các bài kiểm tra IQ, bộ nhớ và đánh giá bài phát biểu, giúp xác định nơi mà các cơn động kinh có nguồn gốc. Đây là loại xét nghiệm thường xuyên thực hiện trước khi phẫu thuật động kinh.

7.2. Xét nghiệm máu: Có thể lấy mẫu máu để kiểm tra các dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc chì, thiếu máu hoặc bệnh tiểu đường có thể gây co giật.

7.3. Điện não đồ: Electroencephalogram (EEG). Đây là thử nghiệm phổ biến nhất để chẩn đoán bệnh động kinh. EEG ghi lại hoạt động điện của não thông qua các điện cực gắn liền với da đầu. Nếu có bệnh động kinh, phổ biến để có những thay đổi trong mô hình bình thường của sóng não, ngay cả khi không có cơn động kinh. Có thể theo dõi trên video trong khi tiến hành điện não đồ lúc tỉnh táo hay ngủ với hy vọng thu giữ để thấy loại động kinh đang có. Đôi khi sẽ phải làm gì đó để gây ra một cơn động kinh trong khi đang thử nghiệm, chẳng hạn như yêu cầu giấc ngủ rất ít các đêm trước.

7.4. Máy vi tính cắt lớp (CT). Có thể chỉ định CT scan nếu đi đến phòng cấp cứu cho một cơn ban đầu, bởi vì nó thường là một thử nghiệm có sẵn. CT sử dụng một loại thiết bị X quang để có được hình ảnh mặt cắt của não và xương sọ. CT scan có thể tiết lộ những bất thường trong não có thể gây ra cơn động kinh, bao gồm chảy máu, khối u và u nang.

7.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI). MRI cung cấp cùng một loại thông tin như là một CT scan, nhưng cụ thể lớn hơn nhiều. MRIs sử dụng sóng radio và một từ trường mạnh để tạo ra hình ảnh chi tiết của bộ não. MRIs có thể tiết lộ bất thường của não có thể gây ra cơn động kinh.

7.6. MRI chức năng (fMRI). MRI chức năng các biện pháp thay đổi lưu lượng máu xảy ra khi các phần cụ thể của bộ não đang làm việc. Sử dụng fMRI trước khi phẫu thuật để xác định vị trí chính xác của các chức năng quan trọng, như lời nói, để phẫu thuật không làm tổn thương những nơi đó trong khi điều trị.

7.7. Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). PET scan sử dụng một lượng nhỏ liều thấp chất phóng xạ tiêm vào tĩnh mạch để giúp hình dung các khu vực hoạt động của não bộ và phát hiện bất thường.

7.8. Single-photon phát xạ cắt lớp vi tính (SPECT). Đây là loại xét nghiệm được sử dụng chủ yếu nếu đã có một MRI và EEG mà không xác định vị trí trong não, nơi các cơn động kinh có nguồn gốc. Một thử nghiệm SPECT sử dụng một liều lượng nhỏ chất phóng xạ thấp tiêm vào tĩnh mạch để tạo ra một bản đồ chi tiết 3 - D của các hoạt động lưu lượng máu trong não trong thời gian cơn co giật.

8.Cơ chế điện sinh lý và sinh hóa bệnh động kinh

8.1.Điện sinh lý:  Neuron là tế bào có tính hưng phấn cao, ngưỡng kích thích rất thấp, chỉ cần một kích thích nhỏ cũng có thể làm xuất hiện điện thế hoạt động.

• Đối với cơn ĐK toàn bộ, sự phóng lực ĐK xuất hiện đồng thời trên cả một vùng lan tỏa của não, bao gồm:
  • Hệ thống tiếp nối với  2 bán cầu đại não, trong đó hệ thống lưới hoạt hóa đi lên đóng vai trò chủ chốt.
  • Vùng dưới đồi, phần trên của thân não, gian não
•  Đối với cơn cục bộ, các hoạt động kịch phát xuất phát từ một vùng của não sẽ hoạt hóa các vòng nối neuron ở những mức độ khác nhau làm hoạt động ĐK lan ra một vùng của não

  8.2.Sinh hóa: Các rối loạn điên sinh lý trên được nối tiếp bởi các rối loạn sinh hóa:

• Bất thường về độ dẫn điện của Kali và/hoặc Natri
• Sự suy yếu của kênh calci phụ thuộc điện thế
• Thiếu hụt men ATP màng chịu trách nhiệm vận chuyển ion.
• Suy giảm sự dẫn truyền thần kinh ức chế điều hòa bởi  acid gamma amino butyric GABA, liên quan đến sự giảm về số lượng và chất lượng (mất nhạy cảm) của các thụ thể GABA.
• Sự tăng trưởng tương đối hoặc tuyệt đối của các dẫn truyền thần kinh kích thích, phần lớn gắn với các acid amin kích thích (glutamat, N.methyl D. aspartat)

VIỆC SẢN XUẤT, PHÓNG THÍCH, HOẠT ĐỘNG VÀ THOÁI HÓA CỦA GABA ( Xem phụ lục đính kèm)

9. Điều trị bệnh động kinh:

  9.1. Nguyên tắc điều trị:

• Khởi đầu bằng một loại kháng ĐK liều thấp, rồi tăng dần đến liều hữu hiệu.
• Chỉ sử dụng phối hợp nhiều loại khi một loại liều cao không hiệu quả (hoặc trong ĐK phối hợp).
• Dùng thuốc liên tục, không được ngừng hoặc giảm liều đột ngột:
  • Cắt hẳn cơn trên 2 năm mới bắt đầu giảm liều từng 6 tháng một.
  • Nếu tái cơn, điều trị lại như cũ.

  9.2.Các thuốc kháng ĐK

9.3.Cơ chế tác dụng của một số thuốc kháng động kinh:

• Các phương thức tác động: chủ yếu ở mức tế bào:
  • Ngăn chặn các kênh Na phụ thuộc điện thế (Depakine, Tegretol, Sodanton)
  • Ngăn chặn các kênh Ca phụ thuộc điện thế (Ethosuximid, Depakine).
  • Tăng cường hoạt động của hệ GABA (gamma aminobutyric acid) là chất dẫn truyền ức chế  hệ thần kinh trung ương. Làm tăng số lượng thụ thể GABA tại vùng hải mã.
  • Giảm sự dẫn truyền thần kinh gây ra do kích thích các amino acid (acid gamma hydrobutyric) (Benzodiazepin, Phenobarbital, Depakine)
  • Giảm dẫn truyền kích thích của hệ Glutamat (Phenobarbital): Việc lan truyền co giật phụ thuộc vào việc kích thích hệ glutamat ở các synap. Người ta biết rằng, co giật có thể xuất phát từ các vùng nơron chết, vì từ các vùng này của não sẽ tạo thuận lợi cho sự phát triển nhiều synap tăng kích thích mà chính nó có thể gây ra co giật.
• Cơ chế tác dụng của Natri Valproate: Cũng như các thuốc kháng động kinh khác, cơ chế tác dụng của Natri Valproate chưa rõ ràng, nhưng hầu hết các thử nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy Natri Valproate có tác dụng:
  • Tăng nồng độ của γ aminobutyric acid GABA tại hai thụ thể GABAa và GABAb do kích hoạt men tổng hợp GABA là Glutamic acid decarboxylase GAD và do ức chế men succinic semialdehyde dehydrogenase SSAD và GABA transaminase là hai men phân hủy GABA, làm tăng hiệu quả sau synape của GABA   (GABA là chất dẫn truyền thần kinh ức chế chủ yếu của hệ thần kinh trung ương. Qua trung gian của GABA, có thể acid valproic đã làm giảm sự phóng thích serotonin từ nhân dọc giữa)
  • Tăng số lượng thụ thể GABAb tại vùng hải mã.
  • Giảm sự dẫn truyền thần kinh, gây ra do sự kích thích các amino acid  như gamma hydrobutyric acid GHBA, giảm NMDA- N.methyl- D.aspartate, aspartic.  GHBA là chất gây động kinh kiểu cơn vắng (absence like seizures) trên súc vật.
  • Giảm hoạt động màng tế bào thần kinh bằng cách:
    • Giảm luồng Na vào tế bào
    • Tăng luồng K ra khỏi tế bào, giảm tần số kích thích của tế bào thần kinh, giảm co giật.
  • Ảnh hưởng lên hệ noradrenergic và serotonergic: Giảm lượng Dopamine, tăng Tryptophan và 5 HIAA (5 hydroxyindoleacetic acid) của não, giảm nồng độ Somatostatin (chất gây ức chế). Vì vậy, acid valproic có tác dụng điều chỉnh các rối loạn tính cách.

 9.4.Chỉ định thuốc kháng động kinh

Bảng 1. Điều trị động kinh toàn thể

Bảng 2. Điều trị động kinh cục bộ.

Bảng 3.  Khuyến cáo về lựa chọn thuốc của Hiệp hội chống động kinh 2007

 9.5. Chăm sóc bệnh nhi động kinh

                                                                                                                                       ThS.BS. Tôn Thất Hưng

                                                                                                 (Tham khảo từ các tài liệu trong và ngoài  nước)