RỐI LOẠN CHỨC NĂNG HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM: một thực trạng chưa được quan tâm

          Rối loạn hoạt động tình dùng rất thường gặp khi bị bệnh tâm thần, bị tổn thương thần kinh (não bộ và tủy sống) và nhiều bệnh lý nội tiết. Có thể phân ra 3 loại rối loạn gồm libido, rối loạn khả năng cương cứng dương vật và rối loạn phóng tinh. Các rối loạn này xảy ra khi bị ảnh hưởng bởi nhiều tình trạng bệnh lý kết hợp (ví dụ: rối loạn kiểm soát cảm xúc do tổn thương thần kinh vùng viền, tổn thương phân đoạn nào đó trong cơ chế phản xạ thần kinh, v.v…), tổn thương thùy trán, vùng hạ đồi-tuyến yên, bệnh lý cột sống đoạn cùng cụt, bệnh lý tuyến tiền liệt, v.v…
          Libido là một khái niệm về năng lực cảm xúc và tinh thần kết hợp với bản năng sinh học hướng tới ham muốn tính dục và các biểu hiện khuynh hướng tình dục. Libido nghĩa gốc tiếng Latin là ham muốn và thèm khát trao đổi tính dục, gần với trạng thái vui thích dễ chịu. Trong phân tích tâm lý học libido là tất cả năng lực bản năng của con người và những ham muốn xuất phát từ bản thân. Libido là sức mạnh hay năng lượng tinh thần ẩn chứa sau hành động của con người, đặc biệt là sức mạnh thúc đẩy (hoạt động) hành động tình dục. 
        Rối loạn hoạt động tình dục là một tác dụng ngoài ý muốn phổ biến của các loại thuốc chống trầm cảm (CTC), khoảng 60% bệnh nhân dùng các SSRIs (Selective serotonin Reucaptake Inhibitors) và các SNRIs (Serotonin Norepinephrine Reucaptake Inhibitors). Suy giảm hoạt động tình dục gồm giảm ham muốn, giảm tín hiệu khêu gợi, rồi loạn cương cứng dương vật, chậm hoặc không đạt cưc khoái khi quan hệ giao hợp nam nữ. Rối loạn hoạt động tình dục là một trong các lý do không tuân thủ dùng thuốc, dùng thuốc không đều đặn của bệnh nhân trầm cảm, và tất nhiên, rất dễ dẫn đến tái xuất hiện các triệu chứng trầm cảm. 
        Nhận biết và phân biệt rối loạn hoạt động tình dục ở bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm tương đối phức tạp. Thực tế, có khá nhiều bệnh nhân trầm cảm không chấp nhận điều trị trầm cảm vì sợ uống thuốc bị giảm libido, có thể do bác sĩ không phát hiện:
         • Bệnh trầm cảm giảm libido do uống thuốc CTC 
        • Hoặc không phát hiện bệnh nhân bị giảm libido rồi tự ti, bị vợ (hoặc chồng) “chê” nên bị stress rồi dẫn đến trầm cảm. 
           Cần hiểu chắc chắn rằng khi chọn lựa thuốc CTC hợp lý, các triệu chứng trầm cảm được cải thiện, tình trạng giảm libido cũng sẽ cải thiện. Đáng tiếc hai trạng thái trên đều có thể xảy ra nếu người khám chưa đủ kinh nghiệm lâm sàng.
        Cơ chế gây giảm libido của các thuốc CTC chưa được hiểu biết đầy đủ, có thể do thay đổi hoạt động của serotonin, acetylcholine, norepinephrine hoặc dopamine. Cơ chế dẫn đến các biểu hiện rối loạn hoạt động tình dục do kích thích các thụ thể 5-HT2c của các thuốc CTC. Do vậy không nên xem xét các thụ thể 5-HT2c đồng vận và các thụ thể 5- HT2c đối vận như mhuyên nhân hàng đầu gây ra tiến trình rối loạn hoạt động tình dục.
         Hiện nay, có nhiều loại và nhóm thuốc CTC, mỗi nhóm có cơ chế tác dụng và tỷ lệ rối loạn hoạt động tình dục cũng như khi dùng xuất hiện các triệu chứng (rối loạn) đặc biệt ở nam và nữ khác nhau. 

Theo Higgins A, Nash M, Lynch AM. Thuốc chống trầm cảm và rối loạn tình dục: ảnh hưởng và điều trị. Drug Healthc Patinet Saf. 2010;2:141-150

           Có thể nói trầm cảm là một trong các căn bệnh “quái ác” ở mọi lứa tuổi với các biểu hiện đặc trưng khác nhau. Hình như các hiểu biết của con người hiện nay chưa đủ để giải thích các đặc trưng “đặc biệt” đó. Muốn nắm được nguyên lý điều trị và điều trị hiệu quả cần có những kiến thức về tâm lý học, về triệu chứng học các bệnh lý tâm thần, về sinh lý học thần kinh, … và nhất là về neurosciences, neurobiopharmacology, và cuối cùng là lý thuyết thông tin để có thể khai thác các biêu hiện suy giảm libido của bệnh nhân. 

          Tại một diễn đàn hội thảo về thuốc CTC khá đông bác sĩ tham dự, khi diễn giả đặt vấn đề có những ai đặt câu hỏi về libido khi khám bệnh nhân trầm cảm, cả hội trường chỉ có 2 – 3 cánh tay giơ lên (!) …
          Thực tế, bệnh nhân trầm cảm rất ít nói về tình dục, tuy nhiên chúng ta có thể ứng dụng các thang lượng giá khả năng tình dục trước khi chọn loại thuốc chống trầm cảm. Đó là “ Bản câu hỏi về thay đổi hoạt động tình dục ( Changes in Sexual Functioning Questionaire = CSFQ) và Thang lượng giá Trải nghiệm Quan hệ tình dục Arizona ( Arizona Sexual Experience Scale = ASEX). Cần nhớ nhiều bệnh nhân trả lời về libido một cách bất đắc dĩ và việc chuyển ngữ nghĩa về tình dục (trong các thang lượng giá) rất phức tạp và tế nhị vì sự tồn tại khác biệt về văn hóa. 
           Bệnh nhân Ng V. X. 56 tuổi, kỹ sư chủ doanh nghiệp tại Tp Hồ Chí Minh, đến khám cùng người vợ 37 tuổi, mới có 1 con gái học  lớp 10, cho biết uống 11 viên/ ngày, toa gồm 9 loại thuốc (chưa kể Diazepam không mang theo), trong đó có 2 loại thuốc CTC nhưng liều lượng thấp. Sau 3 lần khám”xử lý” thuốc, người vợ gọi điện tư vấn và sau 2 lần nữa mới nói “hết” vì lo lắng nhiều nên chồng không còn ham muốn gì dù biết chồng đang bị bệnh, … Nhưng lần khám trước người chồng nói “cái đó có cũng được, không có cũng được !”. 
         Bệnh nhân thứ hai, Đ N. Q. 41 tuổi, kỹ sư, vợ 36 tuổi nội trợ, từ  Hà Nội đến khai đã và đang uống Olanzapine 10 mg tối gần 2 năm nay nhưng vẫn buồn chán, không ngủ được, suy nghĩ về những cuộc điện thoại của vợ. Sau 3 – 4 lần khám, các triệu chứng có cải thiện, đi làm được nhưng vẫn “suy tư”, người vợ cầm tay chồng nói “hôm anh nói hết bác sĩ nghe đi !” “ từ ngày uống thuốc vợ chồng em chả gần gũi được gì”. Bệnh nhân được đổi thuốc và tái khám đều. 
         Bệnh nhân thứ 3, nữ dược sĩ 34 tuổi bị trầm cảm, chồng là cán bộ an ninh ở một tỉnh miền Tây, khi được hỏi “ libido ông bà thế nào ?” bệnh nhân hỏi lại libido là gì … Nghe giải thích xong rồi đổi hướng nhìn nhanh về phía chồng nói “bình thường”  mà không nhìn  bác sĩ. 
          Bệnh nhân thứ 4, nam kỹ sư 50 tuổi, vợ 40 tuổi (cũng là dược sĩ) tại Tp Hồ Chí Minh, đang uống thuốc chống trầm cảm. Cũng với câu hỏi tương tự, người vợ trả lời “tụi em bình thường !” nhưng người chồng nhìn vợ rồi quay sang nhìn bác sĩ như muốn nói thêm điều gì.
           Hiện nay, trong thăm khám chuyên khoa tâm thần, cả bệnh nhân tâm thần nói chung và bác sĩ đều có chung một một rào cản, không dám nói thật lòng và quên không hỏi về libido, bệnh nhân thì ngại nói về libido như một điều cấm kỵ hoặc còn quan niệm chấp nhận (giảm khi mang bệnh) từ ngàn xưa để lại. Vậy nên các yếu tố về rối loạn tình dục rất dễ bị nhầm lẫn giữa các yếu tố sau:

• Tuổi tác
• Các loại thuốc đang dùng
• Hoặc các loại “ma túy”: alcohol, thuốc lá, …
• Các bệnh lý cơ thể kèm theo: đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh lý nội khoa thần kinh
• Đặc biệt bệnh trầm cảm.

          Ở bệnh nhân trầm cảm, tình trạng libido cần được điều chỉnh và có nhiều cách tiếp cận cho từng khía cạnh bệnh lý khác nhau, đôi khi phải phối hợp nhiều phương pháp khác nhau. Một trong các khía cạnh quan trọng là động viên bệnh nhân suy nghĩ tích cực, hiểu và hòa hợp với các chu kỳ đáp ứng tình dục. Dựa trên bệnh cảnh lâm sàng người ta đưa ra một sối gợi ý điều chỉnh sau: 
         • Do chỉ có 10% bệnh nhân libido đáp ứng với thuốc chống trầm cảm nên cần có thời gian theo dõi tiến triển khi điều chỉnh thuốc. 
          • Thuốc chống trầm cảm chỉ nên dùng liều thấp có hiệu quả. 
          • Thay đổi nhóm thuốc chống trầm cảm khác ít nguy cơ tác dụng phụ gây libido 
         • Dùng kết hợp sildenafil có thể cải thiện tình trạng rối loạn cương, chậm đáp ứng cực khoái, ở phụ nữ dùng thêm dược chất bôi trơn, v.v…
         • Dùng gel testosterone kết hợp khi đang dùng các thuốc chống trầm cảm có cơ chế tác dụng trên hệ serotonine.
       Tuy nhiên cần chú ý nguy cơ tái diễn các triệu chứng trầm cảm, do đó bác sĩ điều trị cũng áp dụng các phương pháp tâm lý trị liệu thích hợp và cần thiết cho từng bệnh nhân khác nhau.
       Tỷ lệ bệnh trầm cảm ngày càng tăng, nhiều bệnh nhân đến khám với rất nhiều nguyên nhân khác nhau, việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm giữ vai trò chủ yếu. Các thuốc chống trầm cảm đều ít nhiều gây giảm ham muốn tình dục và do đó rất cần thiết phải được lựa chọn phù hợp cho từng người bệnh khác nhau. Cần thăm khám kỹ lưỡng nhằm phát hiện rối loạn tình dục xảy ra trước khi bị trầm cảm do tổn thương thần kinh hay do các bệnh lý nội tiết,v.v… hoặc xảy ra sau khi bị trầm cảm, sau khi dùng thuốc chống trầm cảm chưa hợp lý.  

                                    Phạm Văn Trụ, Bs CK II, PGĐ Chuyên môn Bv Tâm thần Tp Hồ Chí Minh

Tài liệu tham khảo:
1. Allan H. Ropper. Robert H. Brown. Principles of Neurology. Adams and Victor’s. Eighth Edition. Mc Graw-Hill. Medical Publishing Division. 2005
2. Sarah T. Melton, PharmD. How is antidepressant-associated sexual dysfunction managed ? Medscape Pharmacists. Aug 31, 2012.

                                                                       (Nguồn: http://www.bvtt-tphcm.org.vn)