Nguyên tắc chung về dinh dưỡng điều trị

                                                            ThS.BS.  Tôn Thất Hưng

MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ ĂN UỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH

          Dinh dưỡng điều trị học là một ngành khoa học về ăn uống cho người bệnh. Nó nghiên cứu và đưa ra những nguyên tắc ăn uống cho những bệnh nhân khác nhau.

          Nhiệm vụ của dinh dưỡng điều trị là đưa liệu pháp ăn uống vào phối hợp với các phương tiện điều trị khác (thuốc, lý liệu pháp…).

          Phần thực hành cho dinh dưỡng là nấu các chế độ ăn điều trị, là nơi thực hiện yêu cầu thực tế và nhu cầu lý thuyết của các chế độ ăn đặc trưng cho các bệnh khác nhau và đưa ra cách chế biến thực phẩm đặc biệt.

I . VAI TRÒ CỦA ĂN UỐNG.

1. Ăn uống đảm bảo sự phát triển của cơ thể.

          Đặc biệt là trẻ em,nếu trẻ được nuôi dưỡng tốt cơ thể trẻ sẽ phát triển nhanh. Ví dụ cân nặng trung bình của trẻ sơ sinh đủ tháng là 2800-3000g, lúc trẻ được 12 tháng tuổi thì cân nặng gấp 3 lần. Chiều cao lúc mới sinh trung bình là 48-50cm, khi 12 tháng tuổi thì chiều cao tăng lên gấp rưỡi.

2. Ăn uống tốt nâng cao sức đề kháng chung của cơ thể chống lại bệnh tật, nhất là các bệnh nhiễm khuẩn và khi có dịch.

          Người ta thấy, súc vật thí nghiệm được nuôi dưỡng tốt thì sản xuất kháng thể gấp 10 lần khi nuôi dưỡng kém. Hai nhóm chuột được tiêm độc tố thương hàn, nhóm nuôi hoàn toàn bằng ngũ cốc tỉ lệ chết gấp 4 lần so với nhóm ăn bằng ngũ cốc cộng với casein.

          Trên cơ thể người, đặc biệt là ở trẻ em, người ta thấy những trẻ em bị suy dinh dưỡng thì nguy cơ mắc các bệnh viêm đường hô hấp và bệnh ỉa chảy cao hơn rất nhiều so với những trẻ bình thường.

          Khi nhận định về nguyên nhân tử vong do các yếu tố bên ngoài, các nhà điều tra xếp nguyên nhân dinh dưỡng đứng hàng thứ hai sau các bệnh nhiễm khuẩn. Tỉ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi có liên quan nhiều đến suy dinh dưỡng: ở các nước đang phát triển là 120%o,ở các nước phát triển quá kém tỉ lệ này lên tới 200%o, trong khi ở các nước đã phát triển tỉ lệ này chỉ chiếm 20%o.

3. Vai trò của ăn uống với lao động và lối sống xã hội.

          Ăn uống tốt không những giữ gìn sức khỏe ở mức bình thường mà còn nâng cao được hiệu suất lao động trí óc và chân tay. Nếu khẩu phần ăn giảm nhiều thì sức lao động cũng giảm theo.

          Tình hình sản xuất và tiêu thụ thức ăn trong một số nước ảnh hưởng quyết định tới đời sống của nhân dân nước đó.

4. Ăn có vai trò tích cực trong phòng và điều trị bệnh.

         Người ta đã biết, chế độ ăn này hay chế độ ăn khác có thể không chỉ làm tăng sức chống đỡ của cơ thể đối với những bệnh khác nhau mà còn có tác động ngược lại, nghĩa là làm giảm sức chống đỡ của cơ thể.Chuyển chế độ ăn này sang chế độ ăn khác, gây ra sự xáo trộn cơ thể, trong đó có khả năng phản ứng của cơ thể.Về phương diện này, chế độ ăn biểu hiện tác động không chỉ tới toàn bộ cơ thể mà còn tới tất cả các quá trình vận chuyển trong cơ thể đang ở tình trạng bệnh lý hay kích thích gây bệnh.

5. Ăn điều trị còn có vai trò trong phục hồi cơ thể.

          Trong trường hợp bị thương phần mềm, gãy xương,cơ thể suy nhược sau sốt rét, sau mổ, chế độ ăn hợp lí sẽ giúp cho vết thương chóng lành và phục hồi cơ thể (đặc biệt là protein và vitamin C). Một số trường hợp, bệnh cấp tính qua đi rất nhanh, nếu bệnh nhân coi mình đã khỏe và không có chế độ ăn thích hợp thì bệnh có thể chuyển sang mạn tính.

II.CƠ SỞ CỦA DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ HỌC

         Cơ sở của dinh dưỡng điều trị học là việc nghiên cứu tình trạng và quá trình trao đổi chất của người bệnh dựa vào đặc tính từng thời kỳ bệnh, kể cả mức độ nhiễm trùng, mức độ trầm trọng và sự thay đổi hình thái các cơ quan và toàn bộ cơ thể ở bệnh này hay bệnh khác.

          Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh, chất và lượng thức ăn ăn vào ảnh hưởng rất lớn đến hoạt tính của các nội tiết tố.Cho ăn nhiều gluxit làm tăng hoạt tính Adrenalin, nhiều protein làm tăng hoạt tính của Tyroxin.

          Hoạt tính của adrenalin còn phụ thuộc vào lượng vitamin C ở đầu thượng thận.

III.NGUYÊN TẮC VÀ TỔ CHỨC CỦA ĂN ĐIỀU TRỊ.

          Khi thực hiện chế độ ăn điều trị, có thể sử dụng những nguyên tắc khác nhau tùy đặc tính của từng bệnh, tình trạng bệnh và các đặc tính cá biệt khác.Trong dinh dưỡng điều trị, người ta sử dụng rộng rãi các nguyên tắc hạn chế về số lượng và chất lượng. Sự giới hạn về số lượng tùy thuộc giới hạn chất lỏng đưa vào như các bệnh hệ tim mạch, vữa xơ động mạch, cao huyết áp… Trong một số bệnh, đòi hỏi giới hạn cả số lượng và chất lượng. Do đó, khi xây dựng thực đơn cho bệnh nhân, cần chú ý các nguyên tắc sau đây:

1. Khi đưa ra các chế độ ăn khác nhau, phải đảm bảo sự cân đối, sự đầy đủ và sự toàn diện của nó, sao cho phù hợp với đặc tính của bệnh, chú trọng những bệnh đặc biệt.

2. Xác định được thời hạn, hạn chế của việc sử dụng các chế độ ăn không cân đối, không toàn diện và không đầy đủ ở những bệnh khác nhau.

3. Quy định những nguyên tắc ăn uống ở những bệnh nhân tiến hành liệu pháp đặc biệt (liệu pháp sinh hoá, các liệu pháp điều trị).

4. Đề ra các nguyên tắc phối hợp các yếu tố dinh dưỡng, điều trị với việc sử dụng kháng sinh và các phương tiện khác của liệu pháp hóa dược.

5. Quy định chế độ ăn phải phù hợp với hoạt động của bệnh nhân, chú ý tới việc đề phòng sự hạn chế hoạt động sau này do ảnh hưởng của ăn uống gây ra.

Khi xây dựng từng thực đơn cụ thể, vấn đề quan trọng là việc lựa chọn các thực phẩm, các thực phẩm sử dụng luôn tuân thủ theo nguyên tắc tác động cơ học và hoá học. Để tránh các tác động cơ học khi chế biến thức ăn, cần chú ý:

    - Hạn chế hoặc loại trừ các thức ăn thô, các thực phẩm khó tiêu nhiều xenluloza như: bánh mì đen, củ cải, bắp cải, cây họ đậu.

    - Xử lí các thực phẩm bằng cách nghiền nhỏ, chà xát, nhào trộn và quấy đảo để đảm bảo sự tiêu hoá và hấp thu thức ăn tốt nhất.

    - Sử dụng những phương pháp nấu đặc biệt nhằm làm giảm chất xơ, hòa tan propectin và làm mềm thực phẩm.Cách chế biến tốt nhất là phương pháp hấp, có thể sử dụng phương pháp nướng, nhưng hạn chế phương pháp rán.

    Để loại trừ các tác động hoá học, khi chế biến thực phẩm nên loại trừ các thực phẩm giàu chất chiết xuất, hạn chế các món ăn gây kích thích tiết dịch vị của dạ dày và ruột. Trong khẩu phần ăn, nên loại trừ nước dùng đặc, súp cà chua, nước chấm đặc, nước sốt, gia vị, dưa chuột muối… Phương pháp nấu là tốt nhất.

IV. NHU CẦU DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH.

1.Nguyên tắc phải đảm bảo:

    a) Cung cấp đầy đủ năng lượng cần thiết.

    b) Đủ các chất dinh dưỡng.

    c) Đủ nước và điện giải.

      Ăn uống tốt giúp cho bệnh nhân tránh được sự phá huỷ về thể chất và phục hồi những dự trữ đã mất.

2.Nhu cầu cụ thể

    a) Nhu cầu về năng lượng

     Bệnh nhân cần số lượng Calo bằng số Calo của chuyển hoá cơ bản: 1.250-1.500 Kcal, cộng thêm những nhu cầu sau đây do bệnh tật đòi hỏi:

          - 20% nếu như bệnh nhân vật vã nhiều.

          - 13% nếu sốt cao lên đến 1 º_­­C.

          -10% nếu tổ chức tế bào bị hủy hoại.

      Tổng nhu cầu năng lượng dao động từ 1.800-2.200kcal, tương đương với lao động nhẹ.

    b) Nhu cầu về protein:

           10-15% năng lượng khẩu phần tức là 1-1,5g/kg/24giờ (tốt nhất là 12 + 1%).Tỉ lệ protein động vật trên protein tổng số là 50%.

          Ở người bình thường đã rất cần protein, người bệnh lại cần thiết hơn. Trong bỏng, nhiễm trùng, xuất huyết, cơ thể mất đi một lượng protein khá lớn do dịch hay tế bào cơ thể bị huỷ hoại. Do vậy, protein phải lớn hơn 1g/kg/24h. Nhưng sự cung cấp protein cho bệnh nhân tuỳ từng giai đoạn của bệnh và tuỳ theo từng bệnh, ví dụ:

          Giai đoạn đầu: Cơ thể giáng hoá nhiều protein, cân bằng Nitơ âm tính, protein chỉ cung cấp: 0,25-0,5g/kg.

          Giai đoạn bệnh đã đỡ: 1g/kg/24h.Dần dần tăng lên 1,2-1,4g/kg/24h.

          Giai đoạn hồi phục: 1,5-2g/kg/24h.Trẻ em có thể lên tới 3-4g/kg/24h.

          Trong một số bệnh có rối loạn chuyển hoá (viêm thận có urê máu cao) thì chỉ cần 0,3g/kg, nhưng chỉ dùng trong thời gian ngắn (tối đa là 10 ngày).

          Protetin động vật có giá trị sinh học cao hơn, nên tỉ lệ protein động vật phải là 30-50% tổng số protein.

    c) Nhu cầu về lipit:

        Calo do lipit cung cấp nên khoảng từ 20-30% trong tổng số calo.

        Khi tính toán nhu cầu về lipit, cần phải chú ý đến lipit thực vật vì nó có cung cấp axit béo không no và vitamin E.

    d) Nhu cầu Gluxit:

      Lượng gluxit trong khẩu phần ăn cân đối với protein và lipit theo tỉ lệ: P:L:G = 1:0,7:5. Tỉ lệ cân đối này giúp cơ thể hấp thu được dễ dàng các chất dinh dưỡng. Khi đưa gluxit chú ý thêm một lượng vitamin B1. Nên có một tỉ lệ cân đối giữa thành phần của gluxit với nhau. Lượng tinh bột khoảng 75%, lượng đường saccaroza khoảng 10-15%. Chú ý hàm lượng các chất xơ (pectin, xenluloza) vì pectin ức chế các hoạt động gây thối ở ruột và tạo điều kiện thuận lợi cho các hoạt động của các vi khuẩn có ích, xenluloza ngoài chức năng kích thích nhu động ruột còn góp phần bài tiết cholesterol ra khỏi cơ thể, người ta thấy rằng nếu lượng xenluloza < 1,5% sẽ gây táo bón, nhưng nếu tăng lên 4,5% thì lại gây ỉa chảy, do vậy lượng pectin nên là 3% và xenluloza nên là 2%.

     e) Nhu cầu vitamin:

     Tốt nhất vẫn là các vitamin có trong thức ăn, có thể dùng vitamin tổng hợp như vitamin B1, B2, PP, C, A, D, K. Trường hợp bệnh nặng thì vitamin B1 và vitamin C là cần thiết nhất.

     g) Nhu cầu nước và muối khoáng:

     Trước hết phải cung cấp đủ cho bệnh nhân lượng nước và muối khoáng cần thiết. Đặc biệt là trẻ ỉa chảy, nôn, sốt cao.Muốn biết đủ hay thiếu phải làm điện giải đồ và có kế hoạch bồi phụ cho bệnh nhân.

       Tóm lại khẩu phần ăn cho bệnh nhân nên cần:                 

                   P: L: G        = 13:22:65 (% năng lượng)

                                       = 1:0,7:5 ( trọng lượng thức ăn)

3.Chỉ số giới hạn

Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân phải ở trong giới hạn sau:

- Năng lượng do protein cung cấp không thấp dưới 10% và không cao quá 20% tổng số năng lượng của khẩu phần. Tỉ số protein động vật không thấp dưới 25% của tổng số protein.

- Calo do lipit không cao quá 35% tổng số calo của khẩu phần.

- Để tránh nhiễm toan do protein, thì số lượng gluxit tốt nhất phải hơn 4 lần protein, không được thấp hơn 2 lần.

- Để tránh nhiễm toan do lipit, thì số lượng gluxit ít nhất phải là 2 lần số lượng lipit. 

Nhu cầu dinh dưỡng cho một  người nặng 50 kg.

Bữa ăn phải chia cho hợp lý, ít nhất là 3 bữa, bữa sáng và bữa tối nên ăn nhẹ 20-30% năng lượng khẩu phần. Nếu ăn 2 bữa thì hấp thu xấp xĩ 75% năng lượng khẩu phần, 3 bữa thì hấp thụ xấp xĩ 85% năng lượng khẩu phần.

4. Các chế độ ăn thường dùng trong bệnh viện.

     a) Chế độ ăn bình thường:

          - 1800-2000 Kcal. Protein là 60-70g trong đó protein động vật chiém 25-30% trong tổng số Protein.

         - Dùng cho bệnh nhân mới vào viện không phải kiêng khem gì đặc biệt hoặc bệnh nhân đang trong giai đoạn ổn định của bệnh. Nhu cầu dinh dưỡng gần giống người thuộc lao động nhẹ.

     b) Chế độ ăn bồi dưỡng:

          - 2600-3000 Kcal, Protein 70-100g (Protein động vật chiếm 30-50%)

          - Dùng cho bệnh nhân chuẩn bị mổ và giai đoạn hồi phục của bệnh.

     c) Chế độ ăn mềm:

          - 1250-1800 Kcal, Protein 40-75g (Protein động vật là 50-70%).

          - Dạng chế biến:Phở, cháo, miến.

          - Dùng cho bệnh nhân sốt nhiễm trùng, mới khỏi bệnh hoặc mới vào viện chưa có chẩn đoán rõ rệt.

     d) Chế độ ăn lỏng:

          - 1250-1800 Kcal.

          - Dạng chế biến: Sữa, cháo. Có thể dùng sữa đậu nành thay cho sữa bò khi thiếu hoặc hỗn hợp sữa đậu nành cộng 10% sữa bò.

          - Dùng cho bệnh nhân sốt nhiễm trùng nặng.

     e) Chế độ tăng protein, giảm lipit, tăng Calo:

         - Dùng cho bệnh nhân suy gan, viêm gan đã hồi phục, chế độ ăn này cần nhiều protein động vật (thịt nạc, trứng, sữa...).

     g) Chế độ ăn hạn chế xơ ( kích thích cơ học ) và các chất kích thích hoá học

          - Dùng cho bệnh nhân loét dạ dày và tá tràng.

     h) Chế độ ăn hạn chế muối (ăn nhạt ):

          - Cho bệnh nhân bị các bệnh tim mạch, thận.

     i) Chế độ ăn hạn chế gluxit (giảm bột, đường )

          - Dùng cho bệnh nhân đái tháo đường.

     k) Chế độ ăn hạn chế xơ và các chất lên men:

          - Dùng cho bệnh nhân viêm ruột cấp tính.

     l) Chế độ ăn hoàn toàn lỏng (chế độ ăn bằng ống thông )

          - Dùng cho bệnh nhân hôn mê, tổn thương đường tiêu hóa trên, uốn ván, viêm não

Một số chế độ ăn đặc biệt

U: Dùng trong hội chứng Urê máu cao

S: Dùng trong điều trị trẻ suy dinh dưỡng thể Kwashiorkor.

SK: Sữa chua điều trị trong bệnh nhiễm khuẩn

CHẾ ĐỘ KIÊNG ĂN CHỈ UỐNG

          Đặc điểm của chế độ ăn này là bệnh nhân không ăn, nên có tác dụng cho bộ máy tiêu hóa được nghỉ hoàn toàn, hấp thu rất nhanh, có tác dụng chống độc và lợi tiểu.

           Cho bệnh nhân uống các loại nước như:Nước lọc,trà loãng ( pha thêm ít đường ) hoặc nước suối.

         Thể tích:1,5 lít/24 giờ, cách 2 giờ cho bệnh nhân uống 1 lần. Có thể uống nước đường sacaroza hoặc glucoza 60-100g/1,5lít ,tức là 240-400 Kcalo.Chỉ định trong các trường hơp sau đây:

-         Viêm dạ dày ruột cấp tính.

-         Urê máu cao

-         Suy tim

-         Xuất huyết đường tiêu hóa

-         Sau phẫu thuật

-         Nôn mữa,nhất là do nhiễm độc thai nghén

-         Nhiễm khuẩn nặng bất kỳ nguyên nhân nào.

          Vì chế độ này không đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng nên chỉ áp dụng cho bệnh nhân trong một vài ngày.

CHẾ ĐỘ SỮA VÀ SỮA PHỐI HỢP             

1.Chế độ sữa.

1.1. Các loại sữa hay dùng:

     Trong 1 lit sữa có 1,6g NaCl.

1.2 Số lượng và cách dùng:

     1,5-2 lít/24 giờ pha với nước trà,nước cháo, nước luộc rau, cacao, sữa sẽ rất dễ tiêu.

1.3 Chỉ định: Trong các trường hợp sau:

     - Các bệnh về thận như viêm thận cấp tính: Nên dùng sữa đậu nành kết hợp với sữa bò để giảm bớt lượng muối trong sữa hoặc có thể dùng các loại sữa ít muối.

     - Bệnh nhân bị suy tim nặng có kèm theo phù: khi dùng nên rút bớt lượng sữa đi ( nhằm giảm bớt muối) và nước cho thêm đường vào để tăng năng lượng.

     - Bệnh loét dạ dày tá tràng có tăng HCl: chế độ này có tác dụng cho dạ dày được nghỉ ngơi, trung hoà bớt HCL, có thể dùng sữa đậu nành.

     - Trường hợp bị nhiễm trùng nặng:dùng trong những ngày đầu, nếu lâu ngày phải dùng sữa phối hợp với thức ăn khác.

1.4. Chống chỉ định:

     - Khi bệnh nhân dị ứng sữa.

     - Các bệnh về đường ruột như táo bón, ỉa chảy.

     - Bệnh viêm túi mật, sỏi thận: ở bệnh nhân này khi dùng chế độ sữa thì có trường hợp rất tốt, nhưng có trường hợp không tốt tùy từng bệnh nhân.

2. Sữa phối hợp:

      Đó là kết hợp sữa với một hoặc vài loại thực phẩm khác, sự kết hợp này sẽ tốt hơn khi dùng đơn thuần sữa, gồm các loại:

     2.1 Chế độ sữa và bột: Kết hợp sữa với các loại bột như bột gạo, mì, sắn, khoai, nhưng chế độ này cũng không được tốt lắm vì dễ gây táo bón, chỉ dùng khi nhiễm khuẩn đã đỡ

     2.2 Chế độ sữa,trứng,bột,rau quả:

       Dùng kết hợp sữa + trứng + bột + rau + đậu đỗ và các loại quả.

       Là chế độ phối hợp tốt,có đủ thành phần hơn và dễ tiêu hơn, nhất là dùng sữa đậu nành và protein của sữa đậu nành là globulin (sữa bò là casein).

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ MUỐI

      Bình thường trong chế độ ăn hàng ngày có 10-15g muối NaCl gồm:

        - 40% muối dùng để nấu nướng.

        - 40% muối dùng để chế biến các sản phẩm: giò, chả, nước mắm, tương, cà....

        - 20% muối có sẵn trong các thức ăn thiên nhiên như sữa, trứng, nội tạng ( óc, thận, gan ), cá, cua bể...

                       Hàm lượng Na có trong một số thực phẩm (tính theo mg%):

         Cải xoong          98,7             Chuối                54,2            Nước mắm          10.000

          Râu dền            70,5               Dứa                 26,7                Trứng               146,9

           Su hào              5,6               Mận                  9,6               Cá biển               100

             Bí đỏ              65,3              Cam                  44                 Đường               79,4

              Báp cải         48,2           Dưa hấu               8,2                Sữa bò               45,3

         Đậu côve           21,5             Chanh                3,0             Khoai lang            55,6

            Gía đổ             10,0           Bánh mì           390-670          Khoai tây             17,1

         Rau muống        18,0               Gạo                158,0              Bột mì                2,5

          Mồng tơi            5,0             Cà chua               3,0               Dưa cải             1700

           Sữa mẹ            18,5            Thịt bò               77,9          Thịt lợn sấm           35,6

              Gan               78,6            Cá tươi             39,3

     a) Chế độ ăn hạn chế muối NaCl tương đối:

       - Nghĩa là trong khẩu phần ăn còn NaCl 1,25-2,5g (hay Na = 0,5-1,0g ).

       - Thực hiện chế độ ăn cần phải:

            + Cấm nấu các thức ăn bằng muối (kể cả nước mắm ).

            + Không được dùng cà muối,cá muối,thịt muối...

            + Được phép dùng:các thức ăn có rất ít muối như thịt,cá nước ngọt, gạo, khoai, rau quả tươi và các thức ăn bản chất có khá nhiều muối như:trứng,sữa, cua, nội tạng...

     b) Chế độ ăn hạn chế muối NaCl tuyệt đối:

       - Đây là chế độ ăn hạn chế NaCl chặt chẽ, nghĩa là chỉ có NaCl 0,5-1g (hay Na = 0,195-0,395g ).

       - Cấm dùng các thức ăn như chế độ ăn trên và cấm các thức ăn thiên nhiên có sẵn muối như: sữa ,trứng,cua, chế độ ăn này còn có tên là chế độ Kempner gồm: cơm, quả, đường không có thịt, cá, sữa bò.

     c) Chỉ định:

       - Trong suy tim: hạn chế muối, nước, calo, protein. Nếu suy tim có cơn đột biến thì hạn chế muối tuyệt đối. Nếu suy tim giai đoạn có khả năng hồi phục (bù trừ) và khi cơ năng thận tốt thì hạn chế muối tương đối.

       -Trong huyết áp cao: phải hạn chế tuyệt đối nếu có cơn kịch phát, hạn chế tương đối nếu bệnh nhân vẫn chịu được huyết áp mà không có biến chứng nặng.Chú ý nếu huyết áp cao không rõ nguyên nhân và không nhiều biến chứng tim thận, nhiều khi phải hạn chế tuyệt đối mới có kết quả.

       -Trong bệnh thận: hạn chế muối, nước, protein nếu urê máu cao.Trong viêm thận cấp, hạn chế tuyệt đối hay tương đối tuỳ thuộc vào bệnh nhân phù nhiều hay ít. Trong viêm thận mãn thể phù, phải hạn chế muối, còn thể huyết áp cao và urê cao, phải phối hợp hạn chế muối và hạn chế protein.Trong hội chứng thận hư, phải hạn chế muối kèm với tăng protein.

       - Trong xơ gan, kèm cổ chướng và phù thì phải hạn chế muối, tăng protein.

       - Đối với phụ nữ có thai 3-6 tuần lễ cuối nên ăn nhạt để tránh cho tử cung khỏi phù và làm cho co bóp được mạnh mẽ.

       - Dùng trong các bệnh cần hạn chế nước, bởi vì nếu có muối, lập tức cơ thể sẽ giữ nước lại.

     d) Chống chỉ định: hạn chế muối không cần thiết trong:

       - Bệnh béo phì: vì không làm cơ thể bớt mỡ, nếu không hạn chế các thức ăn khác.

       - Hội chứng tăng urê máu do thiếu muối NaCl trong các trường hợp ỉa chảy nhiều và nôn mữa nhiều.

       - Viêm dạ dày, tăng bài tiết HCl trong dịch vị: vì hạn chế muối không làm giảm bài tiết HCl.

       - Bệnh tim, thận dùng thuốc lợi tiểu bằng thủy ngân, cơ thể mất nhiều muối vì đái nhiều và có thể gây ra urê máu tăng.                                                                            

CHẾ ĐỘ ĂN TĂNG VÀ GIẢM PROTEIN

I.GIẢM PROTEIN

Bình thường chế độ ăn có 1g protein cho 1kg thể trọng. Chế độ ăn giảm protein nghĩa là dưới 1g cho 1kg thể trọng.

1.Phân loại

- Giảm ít: 0,8-0,9g/kg tức là 40-45g/50kg. Thức ăn gồm: trứng + sữa + ngũ cốc, rau quả. Không dùng thịt,cá.

- Giảm trung bình: 0,6-0,8g/kg tức là 30-40g/50kg. Thức ăn gồm: ngũ cốc, khoai, rau quả (còn gọi là chế độ ăn chay), nếu có thịt cá trứng thì rất ít.

- Giảm nhiều:0,4-0,5g/kg tức là 20-25g/50kg.Chế độ này chỉ dùng được trong vài tuần vì dưới mức tối thiểu của lý thuyết nitơ ( Mức tối thiểu nitơ 4-5g/24h tức là 25-30g protein ).Thức ăn gồm: cơm, quả, đường (Chế độ ăn của Kempner )

- Hoặc bỏ hẳn protein:Chế độ ăn Borat-Bull chỉ có dầu hoặc bơ, đường (thí dụ:dầu 100g, đường 200g -dùng đường sacaroza hoặc glucoza ).

2.Chỉ định.

      a) Chỉ định khi cơ thể không bài tiết được các chất đào thải của sự chuyển hóa protein như :

      - Viêm thận cấp:Khi urê máu cao, vô niệu có thể dùng chế độ < 10g protein/ngày hoặc 0g protein/ngày.

     - Viêm thận mạn:Có urê huyết cao dùng chế độ ăn giảm nhiều hoặc trung bình, tuỳ theo số urê bài tiết trong nước tiểu/24 giờ nhiều hay ít.

      Số protein của chế độ ăn = số urê niệu / 24 giờ x 3.

      - Xơ cứng động mạch, huyết áp cao:Bệnh này thường thận bài tiết kém và urê máu cao nên hạn chế protein.

      - Suy tim có tổn thương thận.

       b) Chỉ định hạn chế protein khi protein trở thành chất độc vì nó không chuyển hóa tốt hoặc không sử dụng tốt.

      - Hôn mê gan:Các chất độc như urê và các chất phân giải khác của protein trong ruột không trung hoà được ở gan và gây ra hôn mê.

      - Dị ứng:do protein ngoại lai qua niêm mạc ruột vào máu, gan không chuyển hoá tốt những sản phẩm trung gian này vào máu gây ra dị ứng.

      - Chứng nhiễm toan: Đặc biệt trong bệnh đái tháo đường. Do protein và lipit chuyển hóa kém,các sản phẩm trung gian của qúa trình chuyển hóa có tính toan vào máu.

c) Hạn chế protein không tiêu hóa được do RLTH thường gặp trong:

      - Hội chứng thiếu HCl trong dịch vị nên PH dịch vị cao làm cho men pepsin không hoạt động được và protein không tiêu hóa được.

      - Trường hợp lên men thối trong ruột do viêm đại tràng, RLTH:Nên hạn chế protein.

      d) Hạn chế protein còn dùng trong các bệnh mà chuyển hóa cơ bản tăng qúa mức như: cường tuyến giáp trạng nên hạn chế protein vì ăn nhiều protein làm tăng CHCB hơn các thức ăn khác.

3. Chống chỉ định:

- Xơ gan,thận hư nhiễm mỡ.

- Béo phì.

- Huyết áp cao không rõ nguyên nhân và cơ năng thận vẫn bình thường.

- Trường hợp có albumin niệu nhưng không có tổn thương ở thận.

II. TĂNG PROTEIN

Trong khẩu phần ăn có trên 1,5g Protein/kg ( có khi tới 2 hoặc 3g ) và KCalo do protein cung cấp phải lớn hơn 15% tổng số KCalo.

1. Thực phẩm thường dùng

     + Thịt, cá, trứng, sữa.

     + Thức ăn chế biến: Caseinat canxi, phomat, váng sữa, sữa tươi pha thêm sữa bột và trứng.

     + Đậu phụ, sữa đậu nành.

     Muốn protein được sử dụng tốt cần phải dùng phối hợp với các thức ăn khác mang lại nhiều calo (lipit,gluxit).Số calo do protein không nên qúa 20%.Như vậy một chế độ ăn có:

            - 100g protein phải có ≥ 2000 KCalo

            - 120g protein phải có ≥ 2400 KCalo

            - 150g protein phải có ≥ 3000 KCalo

     Như vậy chế độ ăn nhiều protein phải có 2 điều kiện là nhiều protein động vật và nhiều calo.

2. Chỉ định trong các bệnh.

     a) Xơ gan: 1,5-2-2,5g/kg.Phối hợp với giảm lipit, chế độ ăn có công hiệu nhất trong giai đoạn gan to. Nếu có cổ chướng và phù nhiều thì ăn tăng protein phối hợp với giảm muối.

     b) Viêm gan: giai đoạn đỡ và phục hồi hoặc thể mạn.

     c) Hội chứng thận hư: Dùng khi thận bài tiết urê tốt. Nếu bệnh nhân có phù thì phải kết hợp với chế độ ăn giảm muối.

     d) Thiếu máu:Nhất là trường hợp thiếu máu do thiếu huyết sắc tố.

     e) Bệnh nhiễm khuẩn mạn tính:lao, ung thư gan, suy dinh dưỡng.

     g) Ngoại khoa: Trước và sau khi phẫu thuật, bỏng nặng ,gãy xương.

     h) Sản khoa: Phụ nữ có thai không mắc bệnh thận.

3. Chống chỉ định.

     a) Suy thận có urê máu cao

     b) Hội chứng urê máu cao ở tất cả các loại

CHẾ ĐỘ ĂN HẠN CHẾ LIPIT

1. Đặc điểm của lipit.

     - Sinh năng lượng gấp đôi protein hoặc gluxit:

            1g lipit sinh ra 9g Kcal

            1g protein sinh ra 4 Kcal

     - Có khả năng dự trữ ở các tổ chức cơ thể khi chế độ ăn thừa lipit.

     - Gây co túi mật để tống mật ra ngoài. Gluxit không có vai trò này còn protein rất ít vai trò này

2. Chỉ định.

     - Bệnh béo phì:Bệnh béo phì có thể không do nguyên nhân ăn qúa nhiều nhưng  không thể không hạn chế số lượng của khẩu phần.Khẩu phần ăn phải giảm calo bằng cách giảm mỡ, đường. Do vậy, có thể lượng calo sẽ giảm xuống dưới 1500Kcalo/24 giờ, vì thế  phải tăng lượng protein và rau trong khẩu phần ăn.

     - Bệnh của túi mật: Viêm túi mật, sỏi mật do cholesterol lắng đọng, ăn chất béo sẽ gây co bóp túi mật. Bệnh nhân đau,do vậy nên ăn nhiều gluxit vì gluxit không làm cho túi mật co bóp. Tùy theo từng thực phẩm và cách chế biến khác nhau mà phản ứng của cơ thể khác nhau, đối với thực phẩm rán, xào cơ thể phản ứng nhiều hơn. Sữa tươi, dầu thực vật nếu dùng đơn thuần dễ chịu cho bệnh nhân hơn.

      Nếu bệnh nhân bị tắc mật trong túi mật, vì túi mật giảm khả năng co bóp, do vậy có thể dùng chất béo làm túi mật co bóp tốt hơn: buổi sáng cho bệnh nhân ăn trứng, kem sữa hoặc uống dầu thực vật có tác dụng tống mật ra khỏi túi mật.

     - Bênh xơ mỡ động mạch: Là tình trạng hình thành một mảng lipit ở dưới nội mạc mạch máu. Thành phần của nó gồm cholesterol và những este của cholesterol và một ít photpholipit. Phần lớn mỡ động vật ( mỡ lợn,cừu....) chứa nhiều axit béo bão hòa làm tăng cholesterol máu. Còn các dầu thực vật (dầu đỗ tương, ngô....) chứa nhiều axit béo không bão hòa làm hạ cholesterol  máu.Cho nên trong bệnh này, cần hạn chế các loại mỡ động vật.

CHẾ ĐỘ ĂN BẰNG ỐNG THÔNG                                     

1. Chỉ định.

     Cho bệnh nhân ăn bằng cách truyền thức ăn bằng ống thông qua mũi trong các trường hợp:Mất trí,mắc bệnh thần kinh,uốn ván, viêm màng não, liệt họng vì bạch hầu, suy nhược sau mổ cắt dạ dày, sau phẫu thuật quan trọng, bỏng nặng, hôn mê, chán ăn ( trong trường hợp bệnh nhân chán ăn, khuyên bệnh nhân cố gắng ăn uống bình thường ).

2. Cách truyền.

     Dùng ống thông dài khoảng 1m, đường kính của ống thông khoảng 1,2-1,5mm.

     Bôi glyxerin hoặc vaselin rồi cho vào mũi bệnh nhân tới dạ dày. Muốn tránh cho bệnh nhân khỏi nôn thì đồng thời cho bệnh nhân hút một ít nước bằng 1 ống nhỏ ngậm vào mồm. Cho ống thông vào mũi rất từ từ, khi tới họng thì bảo bệnh nhân nuốt đồng thời ấn ống thông xuống.

3. Cách cho ăn

     Cho bệnh nhân ăn nhỏ giọt liên tục như tiêm truyền tĩnh mạch 60 giọt/1 phút hoặc cho ăn 3-4 lần/1 ngày. Hoặc có thể lấy bơm dung dịch qua ống thông mỗi lần 300-400ml. Ngày bơm 5-6 lần.

     Sau khi cho ăn cần bơm một ít nước qua ống thông để rửa khỏi tắc ống.

     Cố định ống thông.

4. Thời gian và số lượng dùng.

     Cho ăn trong 7-15 ngày, có thể ăn lâu hơn nhưng phải thay ống thông 1-2 lần/1 tháng.

          - Số lượng: tùy theo từng bệnh mà cho ăn từ 500-2000KCal/ngày.

        - Cho ăn tăng dần ( bắt đầu 500KCal và 30g protein, sau đó mỗi ngày cho ăn thêm 250-500 calo cho đến khi được 2000KCal ).

5. Tai biến

         - Đau bụng, đầy hơi, ỉa lỏng nhất là khi bắt đầu cho ăn nhanh qúa: chỉ cần bớt số lượng ăn, thay hỗn hợp thức ăn hoặc thời gian cho ăn.

          - Hội chứng Dumping: thường xảy ra đối với bệnh nhân cắt dạ dày.

          Sau khi ăn bị mệt, nhức đầu, toát mồ hôi, run bắp cơ. Do thức ăn thoát khỏi dạ dày nhanh qúa hoặc dạ dày bị giãn hoặc thức ăn đặc. Do vậy không nên dùng hỗn hợp có > 1KCal/1ml

          - Bệnh nhân nôn mữa do không chịu được ống thông.

ThS.BS. Tôn Thất Hưng

                                                      Trung tâm Pháp y tâm thần khu vực Miền Trung